メールのタイトルを『矯正相談希望』とし、以下の内容を記載の上、
「yoyaku@sugino-ortho.com」まで送信して下さい。

• 氏名：
• 氏名（フリガナ）：
• 性別：
• 生年月日（年齢）：
• 郵便番号（7桁）：
• 住所：
• 電話番号：
• FAX番号：
• E-mail アドレス：
• ご希望曜日・時間：
  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望
• 相談したい・気になるところ：

＊こちらからのメールにて日時のご確認後、ご予約の完了とさせていただきます。
　予約確認メールは、メールをいただいてから最初の診療日となります。